FORMAT TPOD GERAKAN PRAMUKA

                                                                                                                                    Model : 06/Min

Nomor Urut Yang Diusulkan         :………………

Lampiran Surat Usul Nomor          :………………

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN ORANG DEWASA

DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

 

1

Nama Penghargaan berupa

Lencana :

2	Nama Lengkap	L/P
3	Tempat, Tanggal dan Tahun Lahir
4	Jabatan Dalam Kepramukaan
5	Jabatan Pokok di Luar Kepramukaan
6	Tanggal diangkat/  dikukuhkan sebagai Anggota Gerakan Pramuka
7	Bangsa
8	Agama
9	Golongan Darah
10	NamaIstri
11	Alamat Lengkap

12 a. Pendidikan Umum		Tempat	Tahun
1
2
3
4
5
6
7
8
9
12 b. Pendidikan Kepramukaan		Tempat	Tahun
1
2
3
4
5
6
7
8
9

13	Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda Penghargaan yang diusulkan
1
2
3
4
5
6
7
8
9

14	Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan
No.	Jabatan	Masa Bakti	Tempat	Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
15	Uraian perbuatan, perihal dan tindakan yang patut menjadi keteladanan
1
2
3
4
5
6
7
8
9

16	Tanda Penghargaan/ Kehormatan yang dimiliki (dari Gerakan Pramuka dan dari luar Gerakan Pramuka)
No.	Jenis/ Macam	dari	Tgl. Penerimaan	Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8

Ketua Kwartir Ranting                                      Pengusul

Kecamatan Panumbangan

AGUS HIKMAT, S.Pd.                                      ______________________

Mengetahui:

Ketua Dewan Kehormatan                              Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka

Kwartir Cabang Kabupaten Ciamis                Kabupaten Ciamis

Dr. H. MASDUKI HERYANA, MM                  Drs. IING SYAM ARIFIN